Aanvraagformulier second opinion bedrijfsarts

In te vullen door de eigen bedrijfsarts, download hier de medische machtiging.

Email

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Gegevens werknemer(Vereist)

Voornaam Achternaam

Geboortedatum werknemer(Vereist)

DD dash MM dash JJJJ

Adres werknemer(Vereist)

Straat + huisnummer Plaats Postcode

Telefoon werknemer (mobiel)(Vereist)

E-mailadres werknemer(Vereist)

Functie werknemer(Vereist)

Contract uren per week(Vereist)

Naam werkgever(Vereist)

Gegevens aanvragend bedrijfsarts(Vereist)

Voornaam Achternaam

Telefoon aanvragend bedrijfsarts(Vereist)

E-mailadres aanvragend bedrijfsarts(Vereist)

Gegevens aanvragend arbodienst of organisatie bedrijfsarts(Vereist)

Naam Straat + huisnummer Plaats Postcode

Contactpersoon aanvragend arbodienst of organisatie bedrijfsarts t.b.v. facturatie(Vereist)

Voornaam Achternaam

Telefoon(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Vraagstelling second opinion

Upload medische machtiging werknemer

Max. bestandsgrootte: 6 MB.

Voorwaarden en condities(Vereist)

Werknemer gaat akkoord met de vraagstelling en is door mij geïnformeerd over het verloop van het proces, zijn blokkeringsrecht, de wijze van terugkoppeling en de voortgang op basis van de second opinion.

De opdrachtgever, zijnde de arbodienst dan wel de organisatie van de bedrijfsarts, verklaart bekend te zijn met de totale kosten van de second opinion-procedure ten bedrage van € 2.750,- (zegge: tweeduizend zevenhonderdvijftig euro), vrijgesteld van BTW, en gaat hiermee uitdrukkelijk en onvoorwaardelijk akkoord.

Ik bevestig dat ik de hierboven beschreven voorwaarden heb gelezen en begrepen.

Ondertekening(Vereist)

Voornaam Achternaam

Datum(Vereist)

DD dash MM dash JJJJ